Aufnahmeantrag
Name, Vorname:_______________________________________________________
Straße:______________________________________________________________
PLZ,Ort:_____________________________________________________________
Geburtstag:__________________________________________________________
Telefon:__________________________Fax:_______________________________
eMail:_______________________________________________________________
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein
BürgerAktiv Henstedt-Ulzburg e.V.
Der Mitgliedsbeitrag beträgt pro Person jährlich € 12.00
freiwillig zahle ich jährlich €___________________________
Unterschrift:_____________________________________________
Henstedt-Ulzburg, den_____________________________________
Einzugsermächtigung
ich____________________________________________ermächtige hiermit den Verein
(Vorname und Name des Mitgliedes)
BürgerAktiv Henstedt-Ulzburg e.V. den Mitgliedsbeitrag
von €____________________einmal pro Jahr von meinem Konto einzuziehen:
Konto-Nr._____________________________BLZ__________________________
Bank_______________________________________________________________
Datum______________________Unterschrift_______________________________